상해보험 청구 실패? 거절 사유 TOP 5와 대처 전략 정리

“골절 진단 받았는데 상해보험금이 지급되지 않았어요…”
“사고가 분명한데 왜 보험사가 지급을 거절하죠?”

보험에 가입한 사람이라면 누구나 겪을 수 있는 일이 바로 보험금 청구 거절입니다.

 

특히 상해보험은
✔ 질병 vs 사고 구분
✔ 고의성, 과실 여부
✔ 가입 당시 고지의무 등
복잡한 요건들이 얽혀 있어 거절 사례가 잦은 편이에요.

 

이 글에서는
📌 상해보험 청구 거절 사유 TOP 5
📌 실제 사례와 대응법
📌 이의제기 절차
까지 실무 기준으로 정리해드립니다.

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1. 상해보험 청구가 거절되는 이유는?

상해보험은 **‘우연하고 외부적인 사고’**로 인한 상해를 보장합니다.
하지만 보험사는 사소한 이유로도 보장 제외를 주장할 수 있어요.

• 보험약관 해석 차이
• 사고 경위의 불명확성
• 고지의무 위반 여부
• 면책사항 적용 주장

📌 결국 청구자 입장에서 ‘증거’와 ‘서류 준비’가 관건입니다.

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2. 상해보험 청구 거절 사유 TOP 5

순위	사유	상세설명
1️⃣	상해가 아닌 질병으로 판단됨	골절이나 통증이 외부 충격 아닌 ‘퇴행성 질환’으로 보일 경우 거절
2️⃣	사고 경위 불명확	언제, 어디서, 어떻게 다쳤는지 입증 부족 → 보험사는 “비상해” 주장
3️⃣	면책 사유 해당	고의, 음주, 무면허, 과도한 위험 활동(예: 번지점프) 등
4️⃣	기존 병력 고지 누락	가입 당시 유사 증상/병력 숨겼다고 판단되면 청구 거절 사유로 악용
5️⃣	진단서에 상해 코드 미기재	병원이 진단서에 ‘상해 코드(S00~T88)’ 미표기 → 보험사는 지급 거절

 

💡 상해보험은 ‘상해사고 코드’가 명확히 기재된 진단서가 핵심 서류입니다.

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3. 거절 대응 방법 및 이의제기 절차

청구 거절 통보를 받았다고 끝난 것이 아닙니다!
합리적인 사유가 없다면 이의제기 → 민원 → 소송까지 가능합니다.

보험금 거절 대응 3단계

단계	내용
1단계	보험사에 ‘서면 이의신청서’ 제출 → 거절 사유 반박 근거 제시
2단계	금융감독원 민원 접수 → 보험 분쟁 조정 요청
3단계	소액 민사소송 or 손해사정사·변호사 조력 → 법적 대응

 

✅ 진단서 재발급 요청, 경위서 보완, CCTV 확보 등을 통해
충분히 승소하거나 합의가 가능한 사례도 많습니다.

 

 

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4. 실손 vs 상해보험 청구 방식 차이

구분	실손보험	상해보험
보장 방식	실제 지출액 환급 (영수증 기반)	정해진 금액 정액 지급 (진단서 기반)
필요 서류	진료비 영수증, 진단서, 입원확인서 등	진단서(상해코드 포함), 사고경위서
주요 쟁점	의료비 인정 범위 (급여/비급여)	상해 vs 질병 여부, 사고 인정 여부

 

📌 상해보험은 청구 방식은 간단하지만, 사고 정의 해석 문제로 더 많이 거절됩니다.

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5. 보험 청구 시 주의할 점 & 꿀팁

✔ 진단서에 반드시 상해코드(S코드 등) 포함 확인
✔ 사고 경위서 간단하게라도 작성하여 제출
✔ 사고 직후 사진, 증거자료, 병원 기록 확보
✔ 병원에 ‘보험청구용 진단서 발급’ 요청하기
✔ 반복 청구 거절 시 손해사정사나 전문가 상담 추천

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결론: 보험금 거절은 끝이 아니라 시작입니다

상해보험은 **“보험사 약관 해석”과 “증거 싸움”**의 성격이 강합니다.
✔ 보험사 입장은 거절 → 고객이 증거로 뒤집는 구조

✅ 거절된다고 무조건 포기하지 말고,
이유를 따지고, 준비해서 다시 청구하세요!

 

받을 수 있는 보험금은 반드시 받는 것이 권리입니다.