상해보험 청구 실패? 거절 사유 TOP 5와 대처 전략 정리
“골절 진단 받았는데 상해보험금이 지급되지 않았어요…”
“사고가 분명한데 왜 보험사가 지급을 거절하죠?”
보험에 가입한 사람이라면 누구나 겪을 수 있는 일이 바로 보험금 청구 거절입니다.
특히 상해보험은
✔ 질병 vs 사고 구분
✔ 고의성, 과실 여부
✔ 가입 당시 고지의무 등
복잡한 요건들이 얽혀 있어 거절 사례가 잦은 편이에요.
이 글에서는
📌 상해보험 청구 거절 사유 TOP 5
📌 실제 사례와 대응법
📌 이의제기 절차
까지 실무 기준으로 정리해드립니다.
1. 상해보험 청구가 거절되는 이유는?
상해보험은 **‘우연하고 외부적인 사고’**로 인한 상해를 보장합니다.
하지만 보험사는 사소한 이유로도 보장 제외를 주장할 수 있어요.
- 보험약관 해석 차이
- 사고 경위의 불명확성
- 고지의무 위반 여부
- 면책사항 적용 주장
📌 결국 청구자 입장에서 ‘증거’와 ‘서류 준비’가 관건입니다.
2. 상해보험 청구 거절 사유 TOP 5
| 순위 | 사유 | 상세설명 |
| 1️⃣ | 상해가 아닌 질병으로 판단됨 | 골절이나 통증이 외부 충격 아닌 ‘퇴행성 질환’으로 보일 경우 거절 |
| 2️⃣ | 사고 경위 불명확 | 언제, 어디서, 어떻게 다쳤는지 입증 부족 → 보험사는 “비상해” 주장 |
| 3️⃣ | 면책 사유 해당 | 고의, 음주, 무면허, 과도한 위험 활동(예: 번지점프) 등 |
| 4️⃣ | 기존 병력 고지 누락 | 가입 당시 유사 증상/병력 숨겼다고 판단되면 청구 거절 사유로 악용 |
| 5️⃣ | 진단서에 상해 코드 미기재 | 병원이 진단서에 ‘상해 코드(S00~T88)’ 미표기 → 보험사는 지급 거절 |
💡 상해보험은 ‘상해사고 코드’가 명확히 기재된 진단서가 핵심 서류입니다.
3. 거절 대응 방법 및 이의제기 절차
청구 거절 통보를 받았다고 끝난 것이 아닙니다!
합리적인 사유가 없다면 이의제기 → 민원 → 소송까지 가능합니다.
보험금 거절 대응 3단계
| 단계 | 내용 |
| 1단계 | 보험사에 ‘서면 이의신청서’ 제출 → 거절 사유 반박 근거 제시 |
| 2단계 | 금융감독원 민원 접수 → 보험 분쟁 조정 요청 |
| 3단계 | 소액 민사소송 or 손해사정사·변호사 조력 → 법적 대응 |
✅ 진단서 재발급 요청, 경위서 보완, CCTV 확보 등을 통해
충분히 승소하거나 합의가 가능한 사례도 많습니다.
4. 실손 vs 상해보험 청구 방식 차이
| 구분 | 실손보험 | 상해보험 |
| 보장 방식 | 실제 지출액 환급 (영수증 기반) | 정해진 금액 정액 지급 (진단서 기반) |
| 필요 서류 | 진료비 영수증, 진단서, 입원확인서 등 | 진단서(상해코드 포함), 사고경위서 |
| 주요 쟁점 | 의료비 인정 범위 (급여/비급여) | 상해 vs 질병 여부, 사고 인정 여부 |
📌 상해보험은 청구 방식은 간단하지만, 사고 정의 해석 문제로 더 많이 거절됩니다.
5. 보험 청구 시 주의할 점 & 꿀팁
✔ 진단서에 반드시 상해코드(S코드 등) 포함 확인
✔ 사고 경위서 간단하게라도 작성하여 제출
✔ 사고 직후 사진, 증거자료, 병원 기록 확보
✔ 병원에 ‘보험청구용 진단서 발급’ 요청하기
✔ 반복 청구 거절 시 손해사정사나 전문가 상담 추천
결론: 보험금 거절은 끝이 아니라 시작입니다
상해보험은 **“보험사 약관 해석”과 “증거 싸움”**의 성격이 강합니다.
✔ 보험사 입장은 거절 → 고객이 증거로 뒤집는 구조
✅ 거절된다고 무조건 포기하지 말고,
이유를 따지고, 준비해서 다시 청구하세요!
받을 수 있는 보험금은 반드시 받는 것이 권리입니다.